In casi selezionati di tumore localizzato in pochi punti della ghiandola, e a basso rischio di progressione, l’opzione terapeutica sicura e standardizzata è la sorveglianza attiva.

La sorveglianza attiva prevede il monitoraggio della neoplasia prostatica secondo un calendario ben definito di visite ed esami, segue diversi protocolli clinici e ne esiste uno italiano che coinvolge più centri di riferimento,  tra cui anche l’IRCSS Istituto Regina Elena. L'obiettivo è evitare i trattamenti e i relativi effetti collaterali di quelle forme tumorali cosiddette  “indolenti”, ossia che con buona probabilità non si modificano nell’arco di vita del paziente. Tuttavia tali forme potrebbero nel tempo diventare più estese o maggiormente aggressive, è quindi necessario eseguire uno stretto monitoraggio attraverso controlli periodici che rendono il percorso maggiormente sicuro.

Nei pazienti con malattia confinata alla ghiandola o localmente avanzata, chirurgia e radioterapia hanno efficacia consolidata a distanza di dieci anni dall’esordio della malattia.

La chirurgia

L’intervento chirurgico consiste nell’asportazione completa di prostata e vescicole seminali. In caso di malattia a rischio intermedio o elevato, sarà necessario eseguire la linfadenectomia pelvica, ovvero asportare i linfonodi loco-regionali. I risultati oncologici sono ottimali, ma soprattutto i risultati funzionali sono incredibilmente cambiati con l’avvento della chirurgia robotica. I dati registrano un'incidenza minima di incontinenza urinaria, inferiore al 10% e, in casi selezionati, è possibile seguire il risparmio della funzione erettile grazie all’intervento robotico,  con risultati di preservazione che sfiorano il 70-80%.

La radioterapia 

La Radioterapia costituisce la prima opzione terapeutica per i pazienti con età avanzata e patologie concomitanti.
Le attuali tecnologie quali: la radioterapia a intensità modulata, la radioterapia volumetrica, la radioterapia guidata dall’imaging, la radiochirurgia robotica con cyberknife, permettono una irradiazione di elevata precisione.

La Crioterapia

Tra le terapie ablative, cioè quelle che non prevedono l’asportazione della ghiandola bensì il suo trattamento locale, si colloca la crioterapia che attraverso delle termosonde induce la distruzione, per mezzo del congelamento, del tessuto prostatico con cui vengono a contatto.
Tale trattamento non prevede l’esame istologico della prostata e si dedica a pazienti con età avanzata o comorbidità elevate, come alternativa al trattamento chirurgico, essendo meno invasivo e con un tasso di complicanze decisamente minore. Inoltre tale trattamento, quando clinicamente indicato, può essere modulato su i due lobi prostatici o solo su uno.

Agire su più fronti: Chirurgia-Radioterapia-Farmaci Ormonali

I pazienti che hanno una malattia ad alto rischio di progressione tumorale si giovano della combinazione dei trattamenti (terapia multimodale): chirurgia, radioterapia e ormonoterapia, rispettivamente in questo ordine o diversamente.
Una opzione possibile è attiva in casi selezionati, nell’ambito di un protocollo (PROTEUS), prevede il trattamento ormonale prima e dopo l’intervento chirurgico e lascia la radioterapia come opzione adiuvante (cioè dopo la chirurgia) o di salvataggio (ossia al presentarsi della recidiva di malattia).

Nei tumori metastatici, che si estendono ad altri organi (ossa, polmoni, fegato) o ai linfonodi fuori dalla pelvi raccomandiamo la terapia ormonale; se il volume di malattia è elevato può essere indicata una chemioterapia o un trattamento ormonale con antiandrogeni di nuova generazione.

La chemioterapia per il tumore della prostata è comunque riservata solo a casi molto avanzati di malattia.

I farmaci cosiddetti super antiandrogeni favoriscono la cronicizzazione della malattia.

Se la malattia non metastatica o metastatica dovesse sviluppare nel tempo una resistenza alla terapia ormonale (tumore della prostata resistente alla castrazione) ulteriori linee terapeutiche sono possibili con farmaci ormonali di nuova generazione, terapia radio-metabolica o chemioterapia.
Fino a qualche tempo fa le alternative farmacologiche puntavano tutte alla terapia di deprivazione androgenica,  oggi con l’avanzare della ricerca clinica, sono stati messi a punto farmaci di nuova generazione, chiamati super antiandrogeni, in grado di superare la resistenza alle terapie ormonali di primo livello. Tali farmaci hanno il vantaggio di condurre a una stabilizzazione del PSA, che può durare anni, con la possibilità di passare a linee terapeutiche successive con differenti molecole nei casi in cui si sviluppasse resistenza anche a questi. Questo processo sta conducendo alla cronicizzazione della malattia.

Per la diagnosi, il futuro è il test per la biopsia liquida che permetterà di evitare di fare indagine invasiva istologica come avviene per la biopsia prostatica. Questo test nei risultati preliminari sembra avere un’ accuratezza superiore al 90%, si esegue attraverso un semplice prelievo ematico che identificando una precisa alterazione genetica, si associa ad una elevata probabilità di avere una neoplasia prostatica.

La prostatectomia radicale robotica  rappresenta un vantaggio concreto e misurabile nella qualità di vita dei pazienti, e che grazie al contributo scientifico continua ad evolvere.
Inoltre, la terapia ablativa focale (con laser o crioterapia) del tumore della prostata, non ufficialmente indicata dalle linee guida, viene eseguita, quando clinicamente possibile, nell’ambito di protocolli attivi e garantisce una ulteriore opzione di trattamento conservativo delle funzioni sessuali e della continenza urinaria.

Tale metodica ha avuto un'evoluzione importante divenendo sempre più modulata sul bersaglio della malattia. Per la radioterapia la ricerca è impegnata sulla terapia focale: una metodica che nel caso del tumore alla prostata, mira a colpire solo l'area  della neoplasia, proteggendo la ghiandola, e consentendo così di annullare gli effetti collaterali.
Un percorso di cura di ultima generazione utilizza il Cyberknife, un sistema radiochirurgico che produce radiazioni ionizzanti, a carica energetica tale da permettere di trattare lesioni profonde, di grandezza fino ad alcuni centimetri. Numerosi sono i vantaggi rispetto alla radioterapia con acceleratori lineari tradizionali: minore volume irradiato che si traduce in un rischio minore di effetti collaterali e migliore qualità della vita; possibilità di erogare dosi maggiori di radiazioni, cui consegue una maggiore probabilità di successo oncologico.  L’entità del beneficio dipende da alcune caratteristiche della malattia, che candidano o meno il paziente a usufruire del trattamento. Una visita specialistica radioterapica preliminare è in grado di valutare se la tecnica radiochirurgica sia indicata. Studi clinici sono in corso per il trattamento della malattia in sole tre sedute.

Gli studi in campo terapeutico mirano a combattere anche la  malattia resistente alla castrazione: sono attivi diversi trial clinici per lo sviluppo dei nuovi farmaci.
Nel cancro della prostata metastatico, che non risponde più ai trattamenti, e in presenza di specifiche mutazioni del Dna delle cellule tumorali, quali quelle dei geni BRCA1 e BRCA2 la ricerca sta puntando agli "inibitori di Parp". Si tratta di una strada molto promettente.
La ricerca scientifica è impegnata a rendere disponibili test genetici per i pazienti candidabili, con cancro metastatico e resistente alle terapie. In Italia circa 20mila pazienti hanno una resistenza alla terapia ormonale: fra questi in media circa 3mila pazienti potrebbe presentare le mutazioni. Nel 50% di queste persone si potrebbe avere una risposta ottimale al trattamento.