Esiste il carcinoma in situ, che è confinato all’interno della membrana basale e pertanto non ha capacità metastatica; tuttavia è maggiore il rischio di sviluppare un secondo tumore della mammella, che può essere in situ o infiltrante.
Le forme infiltranti possono essere allo stadio I (tumore confinato alla mammella) allo stadio II e III (tumori di maggiori dimensioni e/o con coinvolgimento del linfonodi locoregionali) e allo stadio IV, indicativo di presenza di metastasi a distanza.

Esistono almeno 4 sottotipi principali di tumore della mammella.
I luminali A e B sono i tumori sensibili agli ormoni e cioè che esprimono sulle cellule tumorali i recettori per l'estrogeno e/o per il progesterone, rappresentano circa il 70% di tutti i casi di tumore della mammella, e rispondono generalmente alle terapie ormonali.
Il sottotipo HER2 positivo esprime il recettore HER2, rappresenta circa il 20% di tutti i casi di tumore della mammella, e può beneficiare di un trattamento biologico con anticorpi monoclonali specifici.
Tra i tumori al seno quello più difficile da trattare è il triplo negativo, che non presenta né i recettori per gli ormoni né i recettori per l'HER2 e quindi non beneficia delle due classi di farmaci. Particolarmente diffuso al di sotto dei 50 anni e in chi presenta mutazioni nel gene BRCA1, questa forma tumorale rappresenta circa il 15-20% di tutte le neoplasie della mammella. Per fortuna oggi la ricerca sta facendo importanti passi avanti per la messa a punto di cure innovative anche contro questo sottotipo di tumore, inclusa l’immunoterapia in alcuni sottogruppi.

Il trattamento standard delle forme iniziali di tumore alla mammella è la chirurgia conservativa associata a radioterapia adiuvante, o la mastectomia.

Grazie allo screening e alla maggiore consapevolezza delle donne, la maggior parte dei tumori maligni mammari è diagnosticata in fase iniziale quando il trattamento chirurgico può essere più spesso conservativo e la terapia adottata più efficace.

La chirurgia mammaria ha come obiettivo la rimozione del tumore primitivo e l'analisi dei linfonodi ascellari attraverso la tecnica del linfonodo sentinella per ottenere informazioni sulla diffusione a distanza della neoplasia.

La chirurgia può essere conservativa (quadrantectomia e ricerca linfonodo sentinella) o demolitiva (mastectomia e dissezione ascellare). Il seno viene normalmente suddiviso in quadranti. Un intervento chirurgico conservativo (quadrantectomia)  prevede l'asportazione solo del settore della mammella dove è presente il tumore. L’approccio terapeutico privilegia sempre, quando possibile, una chirurgia conservativa. Numerosi studi scientifici hanno infatti dimostrato che la mastectomia non sempre comporta significativi vantaggi terapeutici, al contrario l’approccio conservativo migliora la qualità di vita della paziente in maniera significativa.

La chirurgia conservativa ha come obiettivo quello di curare la malattia dal punto di vista locale con un buon risultato oncologico ed estetico.

Il primo criterio da adottare per stabilire se eseguire una chirurgia conservativa o una mastectomia è considerare le dimensioni del tumore in rapporto a quelle della ghiandola mammaria della paziente. Nella scelta del tipo di chirurgia da effettuare concorrono anche la tipologia istologica ed i fattori biologici (recettori ormonali, stato di HER2, indice proliferativo)

La chirurgia conservativa è generalmente associata a una radioterapia adiuvante post operatoria, tecnica consolidata, utilizzata per proteggere la restante ghiandola mammaria sia dal rischio di recidiva locale sia dalla comparsa di una nuova neoplasia mammaria. La buona riuscita di un intervento chirurgico conservativo è fondamentale per permettere la migliore radioterapia possibile.

La tecnica del linfonodo sentinella consiste nell’individuare il primo linfonodo ascellare dal quale si può diffondere la malattia. Se risulta colpito dalla neoplasia, all’esame istologico estemporaneo, si procede allo svuotamento ascellare. Tuttavia oggi si predilige, quando possibile, un approccio conservativo anche per i linfonodi ascellari: mediante sostanze coloranti o radiotraccianti si individuano con precisione i singoli linfonodi da asportare.

Le pazienti che eseguono una mastectomia o una quadrantectomia, possono beneficiare delle innovative tecniche di chirurgia ricostruttiva.

L’oncoplastica mammaria “restituisce”, in molti casi, un aspetto gradevole alla mammella e consente di ottenere cicatrici operatorie occulte.

La chirurgia demolitiva necessita di una chirurgia ricostruttiva che nel 90% dei casi utilizza protesi mammarie, nel 10% materiale autologo: lembi e parti del proprio corpo. La ricostruzione della mammella può avvenire in unico tempo, o in due tempi. Spesso le pazienti chiedono che in un unico intervento si esegua asportazione e ricostruzione della mammella. Ma sarà il team multidisciplinare a stabilire cosa è meglio per la paziente. Ricordiamo infatti che la chirurgia è soltanto una parte del trattamento che deve perfettamente integrarsi alla strategia di cura. 

Oggi la maggior parte delle mastectomie sono parzialmente conservative, con l'asportazione completa della ghiandola mammaria e risparmio della cute e, quando possibile, del complesso areola-capezzolo.  

I tumori del seno eredo-familiari, derivano da alterazione dei geni BRCA 1 o 2, che si trasmettono di generazione in generazione. Quello che viene ereditato è un rischio più alto e non il tumore.

BRCA1 e BRCA2 sono geni riparatori del DNA che aiutano la cellula a difendersi dalle stimolazioni esterne che possono a danneggiarla. L’alterazione di questi geni e il loro mal funzionamento fa quindi accumulare alle cellule danni maggiori rispetto a quelle non mutate. Questa instabilità potrebbe condurre a una trasformazione tumorale. Il rischio di ammalarsi di tumore al seno e anche all’ovaio, è quindi maggiore per le persone che hanno la mutazione.

Viene prescritta dopo una valutazione personalizzata delle caratteristiche di ogni caso. Rimane un'arma fondamentale per evitare le recidive soprattutto quando la malattia viene scoperta in fase più avanzata (stadi II e III). I suoi effetti collaterali sono prevenibili, gestibili e non devono essere motivo di scoraggiamento.
I farmaci maggiormente impiegati sono le antracicline, i taxani,  i derivati del platino. La scelta della chemioterapia, oltre che nei casi particolarmente avanzati, è inevitabile nel tumore triplo negativo, o nel tumore HER2 positivo, in associazione ad agenti biologici anti-HER2.

Nelle pazienti con elevata sensibilità agli ormoni, le cellule tumorali hanno dei recettori ai quali si legano gli estrogeni, e questo legame ormone-recettore stimola la proliferazione tumorale. La terapia ormonale con tamoxifene o gli inibitori delle aromatasi impedisce il legame degli ormoni ai recettori e riduce quindi il rischio di una recidiva.

È disponibile la terapia adiuvante standard con chemioterapia associata a trastuzumab. Trastuzumab è un anticorpo monoclonale che ha migliorato tanto la prognosi dei tumori della mammella HER2-positivi, passati così da essere una delle forme più aggressive ad essere curabili.
Nelle pazienti ad alto rischio di recidiva con linfonodi ascellari positivi, è oggi disponibile, in associazione alla terapia standard, anche l’anticorpo monoclonale anti-HER2 pertuzumab.

Le pazienti che rilevano con test per BRCA1/2 la presenza di mutazioni in questi geni, hanno oggi l’opportunità di accedere a trattamenti con farmaci biologici detti Parp-inibitori. Questi farmaci sono efficaci perché conducono alla morte delle cellule cancerose. La loro azione è inoltre molto più selettiva rispetto a quella dei chemioterapici.